AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA DE TERRITÓRIO NACIONAL DE MENOR NACIONAL

(Nome do pai e da mãe), casados entre si, residentes na (Morada), portadores dos Bilhetes de Identidade nº (nº do B.I. ou cartão do cidadão), emitido em (data), pelo Arquivo de Identificação de Lisboa, válido até (data) e nº (nº do B.I. ou cartão do cidadão), emitido em (data) pelo Arquivo de Identificação de Lisboa, válido até (data), respectivamente, pai e mãe do menor, titulares do poder paternal, declaramos que autorizamos a saída do território nacional do menor (nome da pessoa em causa), de nacionalidade portuguesa, nascido a (data), em (lugar), titular do cartão do cidadão nº (nº do B.I. ou cartão do cidadão) válido até (data)

(lugar), (data do dia quando escreveram esta autorização)